委任状
氏名 加藤昌宏
職業 行政書士
事務所所在地
東京都大田区蒲田5−27−15−31
私は上記の者に
（販売店等相手事業者の住所等を契約書のとおりに書いてください）
〒
住所、
電話番号
ＦＡＸ
会社名
信販会社がある場合は同様に
との ○○
（購入した商品や契約したサービス名を書いてください ）
の契約についてのクーリングオフ手続に関する一切の事項を委任します
平成 年 月 日
〒
住所
氏名 印
電話
メールアドレス
三文判で結構ですので印鑑をしてください